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Carcinoma espinocelular

    O que é o carcinoma espinocelular?

   Carcinoma espinocelular (CEC) é o segundo tipo mais comum de câncer de pele, sendo superado somente pelo carcinoma basocelular. Ocorre normalmente em áreas expostas ao sol e está relacionado ao dano solar crônico, ou seja, ao acúmulo de dano pela radiação ultravioleta na pele ao longo da vida.
Carcinoma espinocelular não é exclusivo da pele, acometendo também mucosas, como, garganta, boca, colo do útero, vagina e pênis. Seu comportamento é mais agressivo nas mucosas, principalmente em boca e garganta, com maior risco de metástases e evolução para óbito. Na pele, o carcinoma espinocelular não é tão agressivo. Diferente do que ocorre com o carcinoma basocelular, o carcinoma espinocelular pode gerar metástases, o risco não é tão grande como no melanoma, mas existe. De uma forma simples o carcinoma espinocelular é mais perigoso que o basocelular, mas menos perigoso que um melanoma

Epidemiologia do carcinoma espinocelular:

    Câncer de pele é o câncer mais comum do ser humano, sendo o carcinoma basocelular o mais freqüente destes. Estima-se que para cada 4 carcinomas basocelulares exista 1 carcinoma espinocelular e para cada melanoma existam 20 carcinoma (espinocelular e basocelular somados). O Instituto Nacional do Câncer, INCA estima que em 2012 serão 135 mil novos casos de câncer de pele (excluindo-se melanomas), ou seja por volta de 27 mil novos casos de carcinoma espinocelular de pele. A incidência de carcinoma espinocelular tem aumentado drasticamente nos últimos anos. Um estudo feito no estado americano de New Hampshire mostrou um aumento na incidência de carcinoma espinocelular de 235% para homens e 350% para mulheres no período de 1979 a 1993. O aumento da exposição solar, a mudança dos hábitos de vestuário, a diminuição da camada de ozônio e o envelhecimento da população (o carcinoma espinocelular ocorre pela ação crônica da radiação ultravioleta, logo quanto mais velho o indivíduo, mais ultravioleta ele terá recebido) são as causas deste aumento brutal de incidência.

Fatores de risco para o carcinoma espinocelular:

   Existem diversos fatores de risco para o carcinoma espinocelular, tanto genéticos quanto ambientais. As pessoas com este tipo de câncer em geral apresentam uma associação de fatores de risco. São fatores de risco:

  •  Pele clara:  pessoas de pele clara, olhos azuis, cabelos claros, que se queimam com facilidade tem um risco maior de desenvolverem carcinoma espinocelular.
  • Sexo masculino: A incidência de carcinoma espinocelular em homens é quase o dobro que em mulheres. Postula-se que por uma maior exposição ocupacional e recreacional ao sol, homens tem mais risco de desenvolver carcinoma espinocelular. O uso de batom e cabelos compridos pelas mulheres, também se relaciona a uma menor incidência de carcinoma espinocelular em lábios e orelhas.
  • Exposição a radiação ultravioleta:  A radiação ultravioleta é considerada o principal fator de risco para carcinoma espinocelular. Existe uma reação linear entre exposição solar e CEC. A cada 8 a 10 graus de decréscimo de latitude a incidência de carcinoma espinocelular dobra. Sendo que a incidência de CEC é maior na linha do equador. Carcinoma espinocelular é mais comum em áreas cronicamente expostas do corpo, como rosto e mãos.  A exposição solar ocupacional também é importante. Motoristas, caminhoneiros e outro profissionais que passam o dia dirigindo tem mais câncer do lado esquerdo do corpo no Brasil.

Paciente branco, caminhoneiro exibindo 3 carcinomas espinoelulares (setas). As lesões estão no “V”do decote e no antebraço esquerdo que é mais exposto ao sol em caminhoneiros.Paciente branco, caminhoneiro exibindo 3 carcinomas espinoelulares (setas). As lesões estão no “V”do decote e no antebraço esquerdo que é mais exposto ao sol em caminhoneiros.

  • Imunossupressão: Pacientes com algum tipo de imunossupressão tem um risco maior de desenvolver carcinoma espinocelular. Isto é particularmente importante em transplantados. O risco de desenvolver um carcinoma espinocelular varia de acordo com o tipo de transplante. Transplante de coração e pulmão tem um risco maior que transplante renal, visto que as drogas usadas para evitar a rejeição causam mais imunossupressão. O tempo do transplante também é importante, quanto mais tempo maior o risco de desenvolver carcinoma espinocelular.

Carcinoma espinocelular em orelha de um paciente transplantado renal. Carcinoma espinocelular em orelha de um paciente transplantado renal.

  • Úlceras crônicas e cicatrizes: Carcinomas espinocelulares podem surgir em feridas crônicas, principalmente úlceras crônicas. Ocorrem também em cicatrizas, particularmente em cicatrizes de queimaduras. Quando ocorrem em feridas ou cicatrizes, tendem a ser mais agressivos.
  • Tabagismo: O carcinoma espinocelular é o único câncer de pele relacionado ao tabagismo, carcinoma basocelular e melanoma parecem não ter relação com cigarro. No caso do carcinoma espinocelular fumar aumenta em 2 vezes o risco de desenvolver um tumor. Isto é muito importante em boca, carcinoma espinocelular de lábio é mais comum em fumantes.

 Carcinoma espinocelular de lábio em um paciente tabagista. Carcinoma espinocelular de lábio em um paciente tabagista.

  • Papiloma vírus humano (HPV): A infecção pelo HPV está mais relacionada a carcinoma espinocelular de vagina, vulva, pênis e colo do útero. Na pele pode ser um contribuinte secundário, principalmente em síndromes genéticas e pacientes transplantados.
  • Outros: Existem algumas doenças genéticas como xeroderma pigmentoso, que são relacionadas com aparecimento de carcinoma espinocelular. Radiação ionizante como usada em radioterapia também está relacionada a um maior risco. Nestes casos os carcinomas tendem a ser também mais agressivos.  A exposição a arsênicos também aumenta o risco. Existem algumas localidades (principalmente na Argentina) com altos índices de arsênico na água, que se relacionam a um maior risco de carcinoma espinocelular.

Como reconhecer um carcinoma espinocelular?

    O carcinoma espinocelular não é tão característico quanto o carcinoma basocelular ou o melanoma. É um tumor mais difícil de se diagnosticar. Em geral forma um nódulo (bolinha) de coloração avermelhada, associado a áreas ásperas e queratósicas (cascas amareladas/esbranquiçadas duras e ásperas). Normalmente é uma lesão friável que pode se ulcerar, formando uma ferida que não cicatriza. Como regra é uma lesão na pele que costuma ter um crescimento rápido, por isso pode atingir grandes dimensões.

Carcinoma espinocelular: Lesão nodular avermelhada(bolinha) recoberta por crostas (casquinhas).Carcinoma espinocelular: Lesão nodular avermelhada(bolinha) recoberta por crostas (casquinhas).

Carcinoma espinocelular: Pode se apresentar como uma ferida que não cicatriza, ou seja, uma lesão ulcerada.Carcinoma espinocelular: Pode se apresentar como uma ferida que não cicatriza, ou seja, uma lesão ulcerada.

O carcinoma espinocelular pode crescer de forma rápida atingindo grandes tamanhos. Aqui um CEC de rosto com mais de 3 centímetros de diâmetro.O carcinoma espinocelular pode crescer de forma rápida atingindo grandes tamanhos. Aqui um CEC de rosto com mais de 3 centímetros de diâmetro.

Carcinoma espinocelular em “V”do decote. Este tumor ocorre por dano solar crônico sendo mais comum em áreas expostas ao sol. Lesão se apresenta como uma grande nodulação vegetante. Carcinoma espinocelular em “V”do decote. Este tumor ocorre por dano solar crônico sendo mais comum em áreas expostas ao sol. Lesão se apresenta como uma grande nodulação vegetante.

Diferentes tipos de carcinoma Espinocelular

  •     Carcinoma verrucoso  É uma variante do carcinoma espinocelular de crescimento lento. Normalmente tem um aspecto exofítico, lembrando uma couve-flor. Justamente por este aspecto se confunde com verrugas virais (daí o nome verrucoso). Pode acometer lábios (sendo conhecida como papilomatose oral florida), genitais (sendo em geral grandes tumorações em vagina e pênis, conhecidas como Tumor de Buschke-Loewenstein) planta dos pé, couro cabeludo, tronco e extremidades.

Carcinoma verrucoso em região plantar. O Carcinoma verrucoso tem este nome por se assemelhar a verruga viral.Carcinoma verrucoso em região plantar. O Carcinoma verrucoso tem este nome por se assemelhar a verruga viral.

  •     Queratoacantoma  É uma variante de baixo risco do carcinoma espinocelular. Costuma se apresentar como um “vulcão”, uma nodulação com uma depressão central. Nesta depressão central normalmente existe um material de queratina. Costuma ter um comportamento pouco agressivo. Por vezes pode ter crescimento extremamente rápido, atingindo grandes dimensões em poucos meses, mas mesmo com o crescimento rápido tem comportamento pouco agressivo. Alguns autores acreditam que se o queratoacantoma não for tratado ele pode regredir, se curar, espontaneamente. No entanto, pela dificuldade de se diferenciar um queratoacantoma de um carcinoma espinocelular, não é recomendável abandonar tratamento.

Queratoacantoma: esta variante do carcinoma espinocelular costuma ter um comportamento menos agressivo, se apresenta como uma lesão nodular, com formato de “vulcão”, sendo que a “cratera”é preenchida por material queratósico. Queratoacantoma: esta variante do carcinoma espinocelular costuma ter um comportamento menos agressivo, se apresenta como uma lesão nodular, com formato de “vulcão”, sendo que a “cratera”é preenchida por material queratósico.

    Carcinoma espinocelular in situ ou Doença de Bowen É o carcinoma espinocelular na forma mais inicial, que ainda não invadiu a derme, é também conhecido como doença de Bowen. Nestes casos a dermatoscopia pode ajudar e muito no diagnóstico.

Doença de Bowen é uma forma inicial de carcinoma espinocelular, seu aspecto pode confundir com outras doenças de pele não tumorais como psoríase. A dermatoscopia é uma ferramenta que ajuda no diagnóstico de Doença de Bowen.Doença de Bowen é uma forma inicial de carcinoma espinocelular, seu aspecto pode confundir com outras doenças de pele não tumorais como psoríase. A dermatoscopia é uma ferramenta que ajuda no diagnóstico de Doença de Bowen.

O que significa grau de diferenciação?

Grau de diferenciação ou Grau de Broders é uma avaliação do grau de diferenciação do tumor, ou seja, quanto mais diferenciado mais próxima de uma célula normal é a célula do tumor. As células do corpo se diferenciam em células especializadas. A célula que origina o carcinoma espinocelular é um queratinótico da camada espinhosa da epiderme. Quanto mais a célula tumoral se parecer com este queratinócito normal, mais diferenciado o tumor. Sabe-se que quanto menor a diferenciação mais agressivo é o tumor, com maior potencial de metástases.  O grau de diferenciação é classificado em 4 graus:

  •     Grau I de Broders ou bem diferenciado
  •     Grau II de Broders ou moderadamente diferenciado
  •     Grau III de Broders ou pouco diferenciado
  •     Grau IV de Broders ou indiferenciado.

Carcinoma espinocelular dá metástases?

    Sim, diferente do carcinoma basocelular que raramente dá metástases o carcinoma espinocelular pode dar metástases tanto para linfonodos regionais como metástases para órgãos a distância. Existem fatores que aumentam a probabilidade de metástases:
Carcinoma espinocelular maiores que 2 centímetros
Carcinoma espinocelular recidivados
Carcinoma espinocelular em pacientes transplantados
Carcinoma espinocelular em área de cicatriz ou queimadura prévia
Carcinoma espinocelular em área de radioterapia prévia
Metástase de carcinoma espinocelular. A cicatriz do tumor inicial está assinalada com a seta. O tumor acabou recidivando no local e metastizando para linfonodos e para pele ao redor.Metástase de carcinoma espinocelular. A cicatriz do tumor inicial está assinalada com a seta. O tumor acabou recidivando no local e metastizando para linfonodos e para pele ao redor.

Tratamentos para o carcinoma espinocelular 

O carcinoma espinocelular tem cura?

Sim, se o diagnóstico for feito de forma precoce, o carcinoma espinocelular é curável.  O tratamento é primordialmente cirúrgico, sendo que tratamentos não cirúrgicos são a exceção.

Tratamentos cirúrgicos para o carcinoma basocelular

  •     Cirurgia:  A cirurgia remove o tumor juntamente com margem de segurança de pele normal. A margem depende da localização do tumor e de sua agressividade. Normalmente as margens são maiores que as adotadas em carcinomas basocelulares.

 Carcinoma espinocelular em face submetido a cirurgia. Apesar de ser um tumor grande a lesão foi curada pela cirurgia.  Carcinoma espinocelular em face submetido a cirurgia. Apesar de ser um tumor grande a lesão foi curada pela cirurgia.

  •    Cirurgia de Mohs:  Nesta modalidade cirúrgica, após a retirada, todo o tumor é enviado para um exame de biópsia por congelação onde 100% de suas margens cirúrgicas são avaliadas. O próprio médico que realiza a cirurgia vai avaliar a biópsia e verificar se todo o tumor foi retirado. É a cirurgia com os melhores índices de cura.

Tratamentos não cirúrgicos são a exceção. Podem ser utilizados em variantes pouco agressivas como carcinoma espinocelular in situ ou em pacientes com poucas condições clínicas de realizar cirurgia.

  •    Crioterapia: A crioterapia consiste na destruição do tumor pelo congelamento. É usada em carcinomas basocelulares e espinocelulares com boa resposta.

 

  •     Radioterapia:  Radioterapia pode ser usada como associada com o tratamento cirúrgico. Se usada antes da cirurgia o objetivo é diminuir o tamanho do tumor, quando usada depois o objetivo é para evitar recidivas. Em casos selecionados, como pacientes de extremo de idade, pode ser usada isoladamente com intenção curativa, tendo índices de cura bons.  É particularmente indicada em casos com alto risco de recidiva como os carcinomas espinocelulares que invadem nervos
  •     Terapia fotodinâmica:  A terapia fotodinâmica só deve ser usada em carcinoma espinocelular in situ, também chamado de Doença de Bowen.  Este tratamento tem limitações para tumores mais profundos, não devendo ser usado em outros tipos de carcinoma espinocelular pelo risco de não tratar todo o tumor, propiciando recidivas e até metástases.
  •     Imiquimod:  Assim como a terapia fotodinâmica só deve ser usado em casos de Doença de Bowen, sempre sob supervisão médica.


Como evitar o carcinoma espinocelular ?


A principal causa do carcinoma espinocelular é a exposição à radiação solar. No casos do carcinoma espinocelular a relação com exposição solar é ainda mais importante que com melanomas ou carcinomas espinocelulares. Pessoas de pele clara, ou que tenham fatores de risco para desenvolver carcinoma espinocelular (transplantados por exemplo) devem evitar a exposição solar, usar roupas adequadas, óculos de sol e protetores solares. Um estudo feito com transplantados renais que usaram protetor solar de forma adequada por 2 anos mostrou que houve uma diminuição acentuada no surgimento de carcinomas espinocelulares se comparado a um grupo de transplantados que não uso o protetor solar. Portanto a prevenção é a maior arma contra o carcinoma espinocelular. Clique aqui para saber mais sobre prevenção.
Além da prevenção a consulta regular a um médico especialista é recomendada a todos os pacientes que já tiveram carcinoma espinocelular.

Considerações finais:
    O carcinoma espinocelular é um câncer de pele com potencial de gerar metástases. Pessoas de pele clara e com exposição solar crônica tem um risco maior de desenvolver este tumor. É um câncer que se diagnosticado precocemente tem altos índices de cura, mas se negligenciado pode evoluir com metástases e até óbito.
    
Autor: Dr. Gustavo Alonso Pereira


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