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Cirurgia Micrográfica de Mohs

O que é cirurgia micrográfica de Mohs:

É um método cirúrgico de tratamento do câncer de pele que permite avaliação de 100% das margens cirúrgicas. Após a retirada do tumor, é feito um exame de congelação (metodologia explicada abaixo) para garantir que todo o tumor tenha sido extirpado. Por esta avaliação completa das margens, é o método de cirurgia de câncer de pele mais eficaz que existe, com os menores índices de recidiva.

Histórico:

A cirurgia micrográfica tem este nome devido a Frederic Mohs, cirurgião americano que desenvolver este método na década de 1930 nos Estados Unidos. Mohs inicialmente usava uma pasta a base de cloreto de zinco que causava a mumificação do tumor, permitindo sua retirada sem sangramento. Com a “mumificação” do tecido retirado era possível estudar as margens do tumor de forma completa, avaliando se este tumor havia sido retirado integralmente. O método era demorado, podendo levar dias, e muito doloroso. A pasta de zinco impedia a reconstrução do defeito cirúrgico, fazendo com que a ferida cirúrgica cicatrizasse por segunda intenção, naturalmente. Com isto as cicatrizes eram muito ruins. Na década de 1950 Mohs abandonou o uso da pasta de zinco e começou a realizar exame de congelação, o que tornou o método muito mais rápido e eficaz.

Como é feita a cirurgia micrográfica de Mohs?

Normalmente a cirurgia micrográfica de Mohs é feita sob anestesia local, com o paciente acordado. O cirurgião inicia marcando as margens laterais do câncer de pele. O cirurgião pode usar a dermatoscopia para demarcar melhor o tumor. Após a demarcação inicial o cirurgião retira o tumor de maneira que possa examinar todas as suas margens. A peça cirúrgica (pele com o tumor retirado) é preparada de forma especial e congelada. Lâminas de histologia são feitas a partir desta peça congelada (biópsia de congelação). Diferentemente dos métodos de congelação usuais, que avaliam as margens por amostragem, na cirurgia micrográfica de Mohs 100% das margens são avaliadas. O cirurgião mantém um “mapa” da peça cirúrgica. Caso seja constatado que ainda existe tumor, o cirurgião volta e amplia a cirurgia somente no trecho da pele em que ainda há tumor, preservando a pele sadia. São feitas quantas “fases” (retirar o material e submetê-lo ao exame de congelação) forem necessárias para se remover completamente o tumor. Desta forma é uma cirurgia que “poupa” a pele saudável ao mesmo tempo que remove todo o tumor.
) Pequeno tumor na lateral do nariz. Em preto o tumor, em cinza a parte não visível a olho nu do tumor. Os limites do tumor vão além da marcação da margem de segurança de uma cirurgia convencional.) Pequeno tumor na lateral do nariz. Em preto o tumor, em cinza a parte não visível a olho nu do tumor. Os limites do tumor vão além da marcação da margem de segurança de uma cirurgia convencional.


Proposta de retirada do tumor por cirurgia convencional. Remove-se em bloco, incluindo o tumor e tecido adjacente como margem de segurança. Apesar da margem de segurança existe tumor residual (marcado pela seta).Proposta de retirada do tumor por cirurgia convencional. Remove-se em bloco, incluindo o tumor e tecido adjacente como margem de segurança. Apesar da margem de segurança existe tumor residual (marcado pela seta).


Esquema do exame de biópsia em cirurgia convencional. O bloco cirúrgico é submetido a exame por amostragem, numa técnica conhecida como pão de forma. Cada fatia é uma amostra retirada. No nosso exemplo o tumor residual não é avaliado na amostragem, o que acaba resultando em um exame falsamente livre de tumor.Esquema do exame de biópsia em cirurgia convencional. O bloco cirúrgico é submetido a exame por amostragem, numa técnica conhecida como pão de forma. Cada fatia é uma amostra retirada. No nosso exemplo o tumor residual não é avaliado na amostragem, o que acaba resultando em um exame falsamente livre de tumor.


Esquema da metodologia da cirurgia micrográfica de Mohs. O cirurgião mantém um desenho um mapa de como foi feito a retirada do tumor. O tumor é retirado em ângulo agudo, com menor margem de segurança (preserva tecido sadio) e 100% das margens do tumor são avaliados no exame por congelação. Neste exemplo visualiza-se tumor residual no fragmento II próximo a margem vermelha.Esquema da metodologia da cirurgia micrográfica de Mohs. O cirurgião mantém um desenho um mapa de como foi feito a retirada do tumor. O tumor é retirado em ângulo agudo, com menor margem de segurança (preserva tecido sadio) e 100% das margens do tumor são avaliados no exame por congelação. Neste exemplo visualiza-se tumor residual no fragmento II próximo a margem vermelha.


Esquema de ampliação da margem de segurança levando em conta o resultado do exame de congelação. Este novo bloco de pele é submetido ao mesmo processamento anteriormente descrito. Caso esteja livre de tumor, a cirurgia prossegue com o fechamento da pele, caso ainda exista tumor, novas fases de Mohs são feitas até conseguir uma margem livre de tumor.Esquema de ampliação da margem de segurança levando em conta o resultado do exame de congelação. Este novo bloco de pele é submetido ao mesmo processamento anteriormente descrito. Caso esteja livre de tumor, a cirurgia prossegue com o fechamento da pele, caso ainda exista tumor, novas fases de Mohs são feitas até conseguir uma margem livre de tumor.


Quais as indicações de cirurgia micrográfica de Mohs?

Todo os tipos de câncer de pele podem ser tratados pela cirurgia micrográfica de Mohs. Por dificuldades técnicas, melanomas não são bem visualizados no exame de congelação o que inviabiliza a cirurgia de Mohs nestes casos.

Por ser mais frequente, o carcinoma basocelular é o tumor mais tratado por esta técnica. Tumores recidivados, ou seja, que já foram tratados anteriormente e voltaram, são a principal indicação de cirurgia micrográfica de Mohs.  Normalmente o tumor recidivado não tem limites precisos e fica muito difícil trata-lo de forma adequada com cirurgia convencional.
 Carcinomas basocelulares primários (sem tratamento prévio) mal delimitados, nos quais fica difícil a avaliação das margens também devem ser tratados com cirurgia micrográfica de Mohs (lembrando que a dermatoscopia pode ser usada na melhor delimitação do tumor, sendo bastante eficaz para tal).
Outro tumor no qual a cirurgia de Mohs é bastante indicada é o dermatofibrossarcoma. Este é um tumor muito difícil de ser delimitado a olho nú. Por esta razão na cirurgia convencional a margem de segurança tem de ser muito ampla. Com cirurgia de Mohs o índice de cura é maior e as margens de segurança menores.
 Por fim, locais do corpo onde é primordial poupar pele sã na cirurgia, como por exemplo, pálpebras, também se beneficiam desta técnica.


Todo câncer de pele pode ser tratado por Cirurgia Micrográfica de Mohs?

Sim. Todo câncer de pele pode ser tratado pela cirurgia de Mohs, contudo, tumores pequenos e primários (não recidivados) também podem ser tratados de forma eficaz pela cirurgia convencional. Como a cirurgia de Mohs é dispendiosa e trabalhosa, sua indicação é primordialmente para casos recidivados ou mal delimitados.  Estudos recentes mostram que para tumores pequenos, bem delimitados em áreas do corpo que não é necessário “poupar” pele saudável os índices de cura da cirurgia convencional são semelhantes aos da cirurgia micrográfica de Mohs. Como este método é mais custoso e trabalhoso, deve ser indicado preferencialmente em tumores mal delimitados e recidivados.

Bibliografia:
1.    Garcia C, Holman J, Poletti E. Mohs surgery: commentaries and controversies. Int J Dermatol. 2005 Nov;44(11):893-905.
2.    Jih MH, Friedman PM, Goldberg LH, Kimyai-Asadi A. Curettage prior to Mohs‘ micrographic surgery for previously biopsied nonmelanoma skin cancers: what are we curetting? Retrospective, prospective, and comparative study. Dermatol Surg. 2005 Jan;31(1):10-5.
3.    Drake LA, Dinehart SM, Goltz RW et al. Guidelines of care for Mohs micrographic surgery. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol. 1995 Aug;33(2 Pt 1):271-8.
4.    Cook J, Zitelli JA. Mohs micrographic surgery: a cost analysis. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 698–703.
5.    Essers BA, Dirksen CD, Nieman FH et al. Cost-effectiveness of Mohs Micrographic Surgery vs Surgical Excision for Basal Cell Carcinoma of the Face. Arch Dermatol. 2006 Feb;142(2):187-94.
6.    Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU, et al. Surgical excision vs Mohs’ micrographic surgery for basal-cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1766–72.
7.    Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Richards S, Paver R. Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia II. Outcome at 5-year follow-up. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 452–57.
8.    Smeets NW, Kuijpers DI, Nelemans P, et al. Mohs’ micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the face—results of a retrospective study and review of the literature. Br J Dermatol 2004; 151: 141–47.
9.    Kwon SY, Miller SJ. Mohs surgery for melanoma in situ. Dermatol Clin. 2011 Apr;29(2):175-83, vii-viii.
10.    Dawn ME, Dawn AG, Miller SJ. Mohs surgery for the treatment of melanoma in situ: a review. Dermatol Surg. 2007 Apr;33(4):395-402.